Assistenza oncologica

La descrizione dell'assistenza oncologica si riferisce alla popolazione degli assistiti presso gli istituti ubicati sul territorio regionale e ai residenti in Piemonte.

L'analisi della popolazione degli assistiti consente di descrivere l'attività erogata dall'insieme degli istituti regionali compresi nella Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d'Aosta, inclusa l'assistenza ai non residenti. L'analisi della popolazione residente descrive l'assistenza erogata in risposta al fabbisogno regionale dei residenti, inclusa l'assistenza ricevuta fuori Regione.

I ricoveri ospedalieri per causa oncologica sono descritti attraverso il flusso regionale delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), gestito dal CSI Piemonte. Sono inclusi i ricoveri, ordinari e diurni (day hospital, DH), aventi data di dimissione nell'anno considerato. 

Il sistema di monitoraggio della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d'Aosta analizza i soli ricoveri per causa oncologica, ovvero i ricoveri con diagnosi principale di dimissione con i seguenti codici ICD9-CM: 140-239 (tumori); V580, V671 (radioterapia); V581, V672 (chemioterapia);  V10 (anamnesi di tumore maligno). I ricoveri sono classificati rispetto alla tipologia di trattamento erogato in medici e chirurgici, in base al Diagnosis Related Group (DRG) cui sono stati attribuiti. I casi non classificati sono stati conteggiati come ricoveri medici.

I trattamenti con radioterapia sono descritti attraverso l'archivio delle prestazioni ambulatoriali, gestito dal CSI Piemonte. Sono inclusi i codici del nomenclatore-tariffario branca 70 (radioterapia) con l'esclusione dei codici relativi alla medicina nucleare (92.27.5, 92.28.1-92.28.6, 99.85, 99.85.1, 99.85.2).

Le prestazioni selezionate sono classificate nei seguenti gruppi: 

• visite: visite di consulenza (89.03, 89.7); visite in corso di trattamento o follow up (89.01);
• simulazione (38.99.1, 38.99.2, 92.29.1-92.29.3, 92.30.1-92.30.3, 92.40.3);
• pianificazione: stesura piano di trattamento (89.04); studio fisico-dosimetrico (88.90.2, 92.29.4, 92.29.5, 92.31, 92.31.1-92.31.4); contornamento (92.29.8, 92.29.9, 92.40.1, 92.40.2);
• trattamento: schermatura (92.29.7); telecobaltoterapia (92.23.1-92.23.3); teleterapia con LINAC (92.24.1, 92.24.2); teleterapia con LINAC, tecnica FLASH (92.24.3); teleterapia con elettroni (92.25.1, 92.25.2); TBI (92.24, 92.24.0); stereotassi (92.24.4, 92.24.A); IMRT (92.24.B); brachiterapia (92.27.1-92.27.4); roentgenterapia (92.21.1);
• controllo di qualità: immagini portali (92.40.4), TAC di rivalutazione (92.40), dosimetria in vivo (92.29.6).

Nelle elaborazioni non si considerano i trattamenti di radioterapia erogati durante un ricovero ospedaliero. 

Delle prestazioni diagnostiche di tomografia a emissione di positroni (PET), descritte attraverso l'archivio delle prestazioni ambulatoriali gestito dal CSI Piemonte, sono analizzate quelle aventi il codice del nomenclatore-tariffario 92.18.6.

La chemioterapia è descritta individuando i ricoveri in regime ordinario o di day-hospital con almeno un codice di trattamento di chemioterapia in qualunque campo di diagnosi (principale o secondaria, con codici  ICD9-CM: V581, V672) o di interventi/procedure (ICD9-CM: 99.25, 99.28) e le prestazioni ambulatoriali di somministrazione di farmaci chemioterapici (codice del nomenclatore-tariffario 99.25; 99.25.4 e 99.25.5).

Strumento di raccolta delle informazioni relative ai singoli ricoveri presso gli istituti ospedalieri, la Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) costituisce la sintesi delle informazioni essenziali contenute nella cartella clinica.

L'identificazione delle informazioni da rilevare attraverso la SDO e le relative modalità di compilazione e codifica sono disciplinate dai decreti del Ministero della Sanità 28 dicembre 1991 e 26 luglio 1993. Dal 1° gennaio 2001 la nuova disciplina della SDO è stabilita dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000, n. 380. Dal 1° gennaio 2006 è stato adottato l'aggiornamento alla versione 2002 in ottemperanza al decreto ministeriale del 21 novembre 2005.

A partire dal 1° gennaio 2009, la Regione Piemonte ha previsto che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO debbano essere codificate utilizzando la classificazione internazionale delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, versione italiana 2007 dell'International Classification of Diseases, 9th revision – Clinical Modification (ICD9-CM). Ai fini della remunerazione è adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis Related Groups (DRG).

La classificazione ICD9-CM (International Classification of Diseases, 9th revision – Clinical Modification) descrive in codici alfa-numerici i termini medici in cui si esprimono le diagnosi di malattia o di traumatismo, gli altri problemi di salute, le cause di traumatismo, le procedure diagnostiche e terapeutiche e gli interventi chirurgici.

Tale classificazione è utilizzata per la codifica delle diagnosi e delle procedure/interventi riportate nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO). A partire dal 1° gennaio 2009, per la codifica delle diagnosi, principale e secondarie, e degli interventi/procedure, principali e secondari, viene adottata per tutto il territorio nazionale la versione 2007 della classificazione ICD9-CM.

Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, compresa la diagnostica strumentale e di laboratorio (Flusso C). Sono escluse le prestazioni erogate a pazienti ricoverati (Flussi C4 e C5). 

A ciascuna prestazione è associata la tariffa riconosciuta dalla Regione agli erogatori pubblici ed equiparati.

Attualmente il sistema analizza le prestazioni di radioterapia e tomografia a emissione di positroni (PET).

L'anno si riferisce alla data di dimissione riportata nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) o alla data di registrazione della prestazione ambulatoriale.

Attualmente sono disponibili:

• per gli anni 2009-2012, gli indicatori relativi ai ricoveri, radioterapia e  tomografia a emissione di positroni (PET);
• per l'anno 2013, gli indicatori relativi ai ricoveri, radioterapia e PET, eccetto i dati di radioterapia e PET per tipo di tumore (in attesa dei ricoveri extraregionali 2014);
• per l'anno 2014, gli indicatori relativi ai ricoveri, radioterapia, PET e chemioterapia, eccetto i dati di radioterapia e PET per tipo di tumore e i tassi di ospedalizzazione  (in attesa dei ricoveri extraregionali 2014 e 2015).

La descrizione dell'assistenza oncologica è effettuata a livello aggregato per la Regione Piemonte e rispetto a diversi livelli di articolazione territoriale, con particolare riferimento alla struttura della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d'Aosta.

La Rete Oncologica è stata istituita nell'anno 2000 e fino all'anno 2011 si è articolata in Poli Oncologici, con il compito di indirizzare e coordinare le attività svolte nell’ambito del proprio territorio di riferimento, svolgendo, inoltre, un'azione di monitoraggio mirato sia al perseguimento degli obiettivi generali di Rete, sia all'attuazione della specifica programmazione di Polo. Nel periodo 2009-2011 erano attivi i seguenti Poli Oncologici: Torino, Nord-Ovest, Nord-Est, Sud-Ovest, Sud-Est.

I ricoveri erogati sono descritti a livello aggregato (Regione Piemonte), per i singoli Poli Oncologici (fino al 2011) e per Aziende Sanitarie Locali (ASL) e Aziende Ospedaliere (AO).
La radioterapia, erogata presso i servizi ambulatoriali, è analizzata a livello aggregato (Regione Piemonte) e per i singoli servizi (Istituti).
Le prestazioni di tomografia a emissione di positroni (PET) e chemioterapia sono analizzate, per la Regione Piemonte, disaggregate per ASL e per i singoli servizi (Istituti).
In ciascuna aggregazione territoriale è inclusa anche l'attività erogata da parte delle strutture private accreditate presenti sul territorio.

I ricoveri relativi ai residenti in Piemonte e i relativi tassi sono descritti a livello aggregato (Regione Piemonte) e per i singoli Poli Oncologici e ASL di residenza.
I tassi di utilizzo delle prestazioni assistenziali sono descritti a livello aggregato (Regione Piemonte) e per i singoli Poli Oncologici e ASL di residenza.

I ricoveri erogati possono essere descritti in riferimento ai seguenti indicatori: il numero di dimissioni, le giornate di degenza, il peso del Diagnosis Related Group (DRG) e la tariffa DRG (in euro) attribuita al ricovero.

Il numero di dimissioni indica la quantità di Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) relative all'anno considerato.

Le giornate di degenza corrispondono:

• per i ricoveri ordinari, al numero di giorni intercorsi dalla data di ricovero a quella di dimissione;
• per l'assistenza in day hospital (DH), al numero di accessi giornalieri per episodio di ricovero in DH.

Le giornate di degenza sono una misura maggiormente rappresentativa, rispetto al numero di ricoveri, del livello di impegno assistenziale. La durata media di degenza è calcolata come media aritmetica, senza correzioni per gli outliers, e rappresenta un indicatore sintetico dell'impegno di risorse ospedaliere e, parzialmente, di efficienza.

Il peso DRG è un indicatore di complessità dell'episodio di ricovero. Rappresenta, infatti, il grado di impegno relativo, sia in termini di costi sia di impegno clinico, di ciascun DRG rispetto al costo medio standard per ricovero; si tratta di un valore compreso tra 0 e 20 e il corrispondente valore medio è una misura di sintesi della complessità della casistica trattata.

La tariffa, espressa in euro, corrisponde alla remunerazione corrisposta alla struttura ospedaliera dalla Regione per ciascun ricovero in base al sistema DRG (Diagnosis Related Groups). La tariffa - specifica per ciascun DRG e fissata da ciascuna Regione con riferimento a un costo standard - può essere utilizzata come approssimazione del costo del ricovero. Il valore medio della tariffa DRG è pertanto una misura del costo medio di ricovero. Per la radioterapia sono riportate le tariffe previste dalla Regione Piemonte. 

L'assistenza ambulatoriale per radioterapia è descritta con riferimento al numero di prestazioni erogate, al numero di soggetti che hanno ricevuto almeno un trattamento nell’anno (riportato nella stessa tabelle delle prestazioni) e alla tariffa. 

L'assistenza ambulatoriale per la PET è descritta con riferimento al numero di prestazioni erogate. 

Per la chemioterapia invece le prestazioni includono i trattamenti durante ricovero ordinario, gli accessi in day-hospital e quelli ambulatoriali. Quest’ultima è anche descritta attraverso l’identificazione dei soggetti che hanno ricevuto almeno un trattamento nell’anno.

I ricoveri erogati ai residenti in Piemonte (inclusi fuori Regione) sono descritti attraverso il numero di dimissioni e i tassi di ricovero ordinario e di accesso in DH.

Per le prestazioni ambulatoriali ai residenti, sono disponibili:

• i tassi di pazienti trattati ambulatorialmente con radioterapia;
• i tassi di pazienti che hanno effettuato una PET.

Per descrivere i tassi di utilizzo, sono stati calcolati i tassi grezzi, i tassi standardizzati con metodo diretto e con metodo indiretto (rapporto standardizzato di ricovero o SHR) con i relativi intervalli di confidenza (IC95%).
I tassi (grezzi e standardizzati con metodo diretto) sono stati moltiplicati per 1000.

Rapporto tra il numero di eventi (ricoveri ordinari, accessi in day hospital, DH) osservati nel periodo e la popolazione residente.
Il tasso grezzo x 1000 esprime il numero medio di eventi osservati in un anno per 1000 residenti.

Per poter effettuare confronti tra realtà territoriali diverse (Aziende Sanitarie Locali e Poli Oncologici) occorre assicurarsi che fattori riconosciuti influenti sul rischio di ricevere una prestazione assistenziale non siano distribuiti in modo diverso fra le aree che si intendono porre a confronto (variabili di confondimento).

Il tasso standardizzato rappresenta quindi la misura della frequenza di quel particolare evento misurato in diverse popolazioni, utilizzando la stessa distribuzione delle variabili di confondimento di una popolazione standard.

Nelle tabelle relative ai dati assistenziali i tassi sono standardizzati per sesso ed età, usando come popolazione standard quella regionale dello stesso anno, calcolando il numero di eventi per 1000 residenti. I tassi standardizzati diventano così comparabili, almeno per i fattori controllati, tra le diverse popolazioni analizzate.

Esprime il rapporto tra il numero di ospedalizzazioni osservato in una popolazione e il numero atteso nella medesima nel caso in cui essa presentasse gli stessi tassi di ospedalizzazione di una popolazione assunta come riferimento.

Nelle tabelle relative ai dati assistenziali tale rapporto è stato calcolato utilizzando i tassi della popolazione standard nel medesimo anno (la Regione Piemonte nel complesso), specifici per classe di età (decennale) e sesso.
Ai fini della lettura, quando il rapporto standardizzato ha valore 1 indica una probabilità di ospedalizzazione nella popolazione specifica identica al valore regionale, mentre valori superiori o inferiori a 1 indicano, rispettivamente, una maggiore o minore ospedalizzazione rispetto al valore medio regionale, al netto di eventuali disomogeneità demografiche (per sesso ed età) tra la popolazione analizzata e quella standard.

I Diagnosis Related Groups (DRG) rappresentano un sistema di classificazione basato su raggruppamenti omogenei di diagnosi, riferiti a pazienti dimessi dagli ospedali per acuti; sviluppato negli Stati Uniti negli anni Ottanta, è ormai utilizzato anche in Italia dal Servizio Sanitario Nazionale per finanziare l'attività di ricovero erogata dalle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate.

Tale sistema si basa su alcune informazioni contenute nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) e individua circa 500 classi di ricoveri, tendenzialmente omogenei per quanto riguarda il consumo di risorse, la durata della degenza e, in parte, il profilo clinico e il trattamento. La maggior parte dei DRG sono classificati in base alla presenza o meno di interventi chirurgici che di norma richiedono l’uso di una sala operatoria (DRG medici e chirurgici) e in raggruppamenti di livello superiore (Major Diagnostic Categories, MDC). A ciascun DRG è associata una tariffa, fissata a livello regionale in base al costo standard di produzione.

Dal 1° gennaio 2009 è stata adottata in Italia la versione 24 del sistema di classificazione, che prevede 538 gruppi validi, numerati da 1 a 579.

Le tabelle descrivono l'assistenza erogata per tutte le cause oncologiche considerate nel loro insieme e per i diversi tipi di tumore, identificati tra tutti i codici ICD9-CM di diagnosi presenti nelle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO).

La classificazione è organizzata per organo/apparato sede di malattia. Le categorie "localizzazioni secondarie", "sede - non specificata" e "trattamenti oncologici" sono state mantenute solo nel caso in cui non sia stato possibile attribuire al ricovero una diagnosi di tumore primitivo. Per i codici ICD9-CM raggruppati in ciascuna categoria si veda: "Classificazione dei tumori primitivi".

I ricoveri oncologici sono descritti per tutti i tumori e per le singole diagnosi di tumore primitivo. Le prestazioni di chemioterapia, radioterapia e tomografia a emissione di positroni (PET) sono descritte per tutti i tumori in forma aggregata.

Per la radioterapia e la PET, la diagnosi di tumore primitivo, non disponibile nel flusso informativo delle prestazioni ambulatoriali, è ottenuta attraverso una procedura di record-linkage (utilizzando il codice fiscale criptato) con le SDO relative a ciascun paziente e identificate nei 12 mesi antecedenti e/o successivi alla data di prestazione. Pertanto le tabelle che includono il tipo di tumore come modalità di aggregazione sono pubblicate successivamente. I tassi di utilizzo sono descritti per tutti i tumori. 

Il tumore primitivo è identificato in modo gerarchico tra tutti i codici ICD9-CM di diagnosi presenti nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO).

La classificazione è organizzata per organo/apparato sede di malattia. Ciascuna categoria comprende i codici relativi alla patologia tumorale e alla relativa anamnesi. Le categorie "localizzazioni secondarie", "sede - non specificata" e "trattamenti oncologici" sono state mantenute solo nel caso in cui non sia stato possibile attribuire al ricovero una diagnosi di tumore per uno specifico organo/apparato.

I codici ICD9-CM, identificati come tumore primitivo, sono raggruppati nelle seguenti categorie:

• Oro-rino-faringe: 140-149, 160, V10.01, V10.02, V10.22
• Esofago: 150, V10.03
• Stomaco: 151, V10.04
• Colon: 153, V10.05
• Retto: 154, V10.06
• Fegato: 155, V10.07
• Vie biliari: 156
• Pancreas: 157
• Tenue, peritoneo, retroperitoneo: 152, 158, 159, V10.00, V10.09
• Laringe: 161, V10.21
• Polmone: 162, V10.11, V10.12
• Pleura: 163
• Intratoracici-altro: 164, 165, V10.20, V10.29
• Osso, cartilagini: 170, V10.81
• Connettivi, Kaposi: 171, 176
• Cute-melanomi: 172, V10.82
• Cute-altro: 173, V10.83
• Mammella: 174, 175, V10.3
• Utero-collo: 180, V10.41
• Utero-corpo: 182, V10.42
• Ovaio: 183, V10.43
• Prostata: 185, V10.46
• Testicolo: 186, V10.47, V10.48
• Apparato genitale-altro: 179, 181, 184, 187, V10.40, V10.44, V10.45, V10.49
• Vescica: 188, V10.51
• Rene, pelvi renale: 189.0, 189.1, V10.52, V10.53
• Vie urinarie: 189.2-189.9, V10.50, V10.59
• Sistema nervoso centrale: 190, 191, 192, V10.84, V10.85, V10.86
• Tiroide: 193, V10.87
• Ghiandole endocrine-altro: 194, V10.88
• Localizzazioni secondarie: 196-198, 199.0
• Linfomi: 200-202, V10.71, V10.72
• Mieloma multiplo: 203
• Leucemie: 204-208, V10.60-V10.69
• Sede-non specificata: 195, 199, V10.79, V10.89, V10.9
• Carcinomi in situ: 230-234
• Comportamento incerto-non specificato: 235-239
• Tumori benigni: 210-229
• Trattamenti oncologici: V58.0, V67.1, V58.1, V58.11, V58.12, V67.2

La modalità di aggregazione descrive il contenuto delle righe di ciascuna tabella.

I ricoveri oncologici erogati possono essere letti in riferimento alle seguenti modalità di aggregazione: il genere, l'età, il Polo Oncologico (fino al 2011), l'Azienda Sanitaria Locale (ASL) / Azienda Ospedaliera (AO), l'istituto di ricovero, la mobilità attiva, la diagnosi principale oncologica, il tumore primitivo e il trattamento di chemioterapia.

I ricoveri oncologici dei residenti possono essere letti in riferimento alle seguenti modalità di aggregazione: l'età, il Polo Oncologico (fino al 2011), l'ASL di residenza e la mobilità passiva (destinazione).

Le prestazioni ambulatoriali di radioterapia e tomografia a emissione di positroni (PET) possono essere lette in riferimento alle seguenti modalità di aggregazione: il genere, l'età, il Polo Oncologico, l'istituto di trattamento e il tumore primitivo. Per la radioterapia è inoltre descritto il tipo di prestazione. I tassi di utilizzo sono descritti rispetto all'età, al Polo e all'ASL di residenza dei cittadini piemontesi.

Le prestazioni di chemioterapia possono essere lette in riferimento alle seguenti modalità di aggregazione: l'ASL di residenza e l'istituto di trattamento,

In dettaglio il contenuto delle singole modalità di aggregazione è il seguente:

• il genere dei pazienti (maschio, femmina e totale);
• l'età dei soggetti al momento del ricovero o della prestazione ambulatoriale, descritta in classi di età decennali;
• le articolazioni territoriali ovvero i Poli Oncologici (Torino, Nord-Ovest, Nord-Est, Sud-Ovest, Sud-Est.), le ASL e le AO e gli istituti di ricovero presenti sul territorio regionale; per i ricoveri oncologici, i Poli e le ASL si riferiscono al territorio ove sono ubicati gli istituti di erogazione. Per la chemioterapia ed i tassi di utilizzo, i Poli e le ASL si riferiscono al luogo di residenza dei cittadini piemontesi;
• la provenienza ovvero la mobilità attiva (luogo di residenza dei pazienti trattati);
• la destinazione ovvero mobilità passiva (luogo di cura dei pazienti residenti in Regione);
• il tumore primitivo (si veda: "Classificazione dei tumori primitivi");
• la diagnosi principale oncologica corrispondente alla voce codificata con ICD9-CM come diagnosi principale della SDO (si veda: "Classificazione della diagnosi principale oncologica");
• il trattamento di chemioterapia che identifica tutti i ricoveri con almeno un codice di trattamento di chemioterapia in qualunque campo di diagnosi (principale o secondaria, con codici  ICD9-CM: V581, V672) o di interventi/procedure (ICD9-CM: 99.25, 99.28);
• le prestazioni di radioterapia, descritte in modo analitico per aggregazioni di prestazioni omogenee per tipo di attività (tra parentesi i codici del nomenclatore delle prestazioni ambulatoriali):
  • visite: visite di consulenza (89.03, 89.7); visite in corso di trattamento o follow up (89.01);
  • simulazione (38.99.1, 38.99.2, 92.29.1-92.29.3, 92.30.1-92.30.3, 92.40.3);
  • pianificazione: stesura piano di trattamento (89.04); studio fisico-dosimetrico (88.90.2, 92.29.4, 92.29.5, 92.31, 92.31.1-92.31.4); contornamento (92.29.8, 92.29.9, 92.40.1, 92.40.2);
  • trattamento: schermatura (92.29.7); telecobaltoterapia (92.23.1-92.23.3); teleterapia con LINAC (92.24.1, 92.24.2); teleterapia con LINAC, tecnica FLASH (92.24.3); teleterapia con elettroni (92.25.1, 92.25.2); TBI (92.24, 92.24.0); stereotassi (92.24.4, 92.24.A); IMRT (92.24.B); brachiterapia (92.27.1-92.27.4); roentgenterapia (92.21.1);
  • controllo di qualità: immagini portali (92.40.4), TAC di rivalutazione (92.40), dosimetria in vivo (92.29.6).

La diagnosi principale oncologica è identificata dal codice ICD9-CM della diagnosi principale della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO). La classificazione  è organizzata per organo/apparato sede di malattia.

I codici ICD9-CM, riportati come diagnosi principale, sono raggruppati nelle seguenti categorie:

• Oro-rino-faringe: 140-149, 160
• Esofago: 150
• Stomaco: 151
• Colon: 153
• Retto: 154
• Fegato: 155
• Vie biliari: 156
• Pancreas: 157
• Laringe: 161
• Polmone: 162
• Pleura: 163
• Osso, cartilagini: 170
• Connettivi, Kaposi: 171,176
• Cute-melanomi: 172
• Cute-altro: 173
• Mammella (F): 174
• Utero-collo: 180
• Utero-corpo: 182
• Ovaio: 183
• Prostata: 185
• Testicolo: 186
• Vescica: 188
• Rene: 189.0
• Vie urinarie: 189.1-189.9
• Sistema nervoso centrale: 191, 192
• Tiroide: 193
• Localizzazioni secondarie: 196-198,199.0
• Linfomi: 200-202
• Mieloma multiplo: 203
• Leucemie: 204-208
• Radioterapia: V580, V671
• Chemioterapia: V581, V672, V58.11, V58.12
• Tumori benigni: 210-229
• Altri tumori maligni: categoria residuale rispetto alle precedenti.

La maggior parte degli indicatori è descritta per il totale dei pazienti (maschi + femmine), senza stratificazione rispetto al genere. Solo i tassi di utilizzo sono calcolati separatamente per maschi e femmine.